患者女性，年龄28岁，曾就诊于某生殖中心，诊断为继发性不孕症。既往经历两次IVF助孕周期，移植2次均未孕。拟再次进行IVF治疗。
周期一：拮抗剂方案，获卵6枚，IVF授精，2PN2枚，成胚2枚。新鲜周期移植2枚胚胎后未孕。
周期二：拮抗剂方案，获卵22枚，IVF授精+ICSI授精，OPN:6枚，2PN:8枚，3PN:1枚，MI:1枚，Gv:6枚，成胚5枚，实验室记录:10枚未成熟卵子，养成囊胚1枚，FET移植后未孕。
女方染色体:46,XX 14cenh+,21pstkt+。男方染色体:46，XY
患者经历了两次IVF助孕周期，但未成功妊娠。第一次周期获得6枚卵子，移植2枚胚胎未妊娠；第二次周期获得22枚卵子，移植囊胚后未妊娠。实验室记录显示在第二周期中有10枚卵子未成熟。此外，女方染色体存在14号染色体着丝粒异染色质增加（14cenh+）和21号染色体随体柄增加（21pstkt+）的遗传变异。
1.获卵数量少。第一次是取卵数量有限，第二次虽然取卵数量正常，但是一半未成熟，可能与取卵时机有关，也可能与卵泡发育不一致有关。最好是调阅卵泡监测期间的数据判断。
2.可移植胚胎少。第二次周期，在剩余12个成熟卵子中，仅获得1枚囊胚，比例太低。卵子质量不佳？胚胎发育问题？原因待查，也有可能与下面的遗传因素相关。
3. 遗传报告异常。女方染色体：46,XX14cenh+,21pstkt+。主治医生的解释是属于正常的染色体多态性。未作处置。
1.个性化治疗方案：制定个性化的治疗方案，包括考虑不同的促排方案、营养支持等。
针对问题1和2，结合既往监测数据，调整促排方案和/或取卵时机。如果是卵泡发育不一致，则可能需要调整促排方案，增加预处理手段。
取卵时机，不同年龄阶段的人群，不同的卵巢反应，其实也有个性化的推荐。
这两点，既往文章多有阐述，不是本文重点，在此不赘述。
2.考虑进行PGT-A筛查：通过PGT-A筛查，可以筛选出染色体正常的胚胎，提高移植成功的机会。
该建议主要针对遗传变异问题。临床实践中，医生会根据患者的具体情况和临床表现做出治疗决策。尽管遗传报告显示了染色体的异常，但在当时，医生可能根据其他因素认为不孕症可能有其他原因，而不是完全由于染色体异常造成的。因此，他们可能选择不是立即进行PGT-A筛选。
在重新审视病历后，考虑到不孕症史和两次IVF助孕周期未成功妊娠的经历，锅锅认为有必要重新评估这些变异的影响，并提出新的治疗建议。
14cenh+ 指的是14号染色体着丝粒异染色质的增加，而 21pstkt 则表示21号染色体随体柄的增长。一般将这些变异划分为染色体多态性。染色体多态性被定义为生物种内各个体之间的正常变异，其发生率约为2.6%。
关于多态性是否为致病因素，有很大争议。一种观点认为，既然是正常变异，就属于个体差异，无需处置。另一种观点认为，有异常就应该筛选掉，避免变异进一步扩大和遗传。
回到概念的本源，这涉及到如何解释遗传报告。关于变异解释，目前大多数实验室使用自己的标准来确定DNA测序结果的临床影响，这些标准改编自或遵循商定特定的变异分类标准和指南。
首先选择数据库中注释的致病性或可能的致病性变体进行比对，这可以自动化完成。这些突变通常与有确凿医学证据的患者报告的变异相对应。
第二步或过滤器可以评估等位基因频率，将检测到的变异分为常见或罕见。通常等位基因频率>1%的变体被定义为常见变体，被归类为可能的多态性。这里面需要除外频率>1%但已充分描述的注释致病性变体。频率<1%的变体被认为是罕见的变体。进一步被分类为具有未知意义的变体（VUS）或可能的致病性。（从这点看，所谓的正常多态性或致病变异划分，是基于有无已知已报告的病例发生，并无严格区分，正常多态性只是当下的认知，不是永恒的）本文患者只进行了染色体层面的分析，并未进行基因层面等高分辨率分析，无法得知有无具体问题。
国外研究，检测2570名患者后，总共检测到1796种独特的致病性或可能的致病性变体，并定义了13785种VUS变体。其中，2161名（84%）至少有一种致病性变异呈阳性。这说明了遗传变异是普遍的，但对遗传变异的临床解释仍然极度缺乏，尤其是与临床可变表型或表现出不完全外显率（即即使异常，也不一定发病）的条件。这对遗传学家和临床医生来说是一个限制或挑战，即如何为携带不确定测试结果的患者/夫妇的医疗管理提供建议和指导。
用大白话来说，大部分结果无法解释，少部分检测异常不代表临床异常，临床异常不代表个体患者肯定异常。反过来，即使检测正常，包括PGT筛选正常，也无法保证后续没有问题，也不能保证就一定生育正常宝宝。这是当前遗传检测的现状，很尴尬。这涉及概率问题，也涉及遗传表达过程的复杂性。
说到底，具体问题具体分析。如果该患者的变异有问题，会导致哪些问题呢？
染色体的着丝粒异染色质增加，随体柄增长是染色体的结构异常。这些异常可在细胞分裂过程中，由于其染色体多态性的性质造成同源染色体配对困难，影响细胞分裂，使胚胎发育异常而致流产、胚胎停育或不育等。有研究结果显示，D、G组染色体的着丝粒-动粒复合体结构与随体区相邻，两者位置非常接近，随体变异可能增加染色体着丝粒不分离的情况发生，从而导致胚胎发生染色体非整倍性变异或减数分裂中异常配子的产生，引发流产、死胎、畸胎等不良妊娠结局。
锅锅检索文献发现，国内外既往有报告同类型14号染色体和21号染色体异常的复发性流产患者，因此，该例患者的遗传变异也有可能增加了染色体不平衡的风险，从而影响胚胎的正常发育。这可能是患者养囊率低和多次IVF移植失败的原因之一。
综上所述，需要根据患者的遗传变异和不孕史，制定个性化的治疗方案，并通过进一步的检查和评估，提高患者成功怀孕的机会。
